Formularz objawów MCAS

Zaznacz, czy dany objaw występuje obecnie lub nawraca. Przydatne jest również zapisanie, kiedy się pojawia, jak długo trwa i co go wywołuje. Wypełnienie formularza przed konsultacją MCAS znacznie ułatwia diagnostykę.

Imię i nazwisko

Adres e-mail

Skóra

Objaw	Nie	Sporadycznie	Często	Silnie
Zaczerwienienie/uderzenia gorąca (flushing)
Świąd skóry
Pokrzywka
Obrzęk skóry/warg/powiek

Przewód pokarmowy

Objaw	Nie	Sporadycznie	Często	Silnie
Ból lub pieczenie brzucha
Nudności
Wymioty
Biegunka
Wzdęcia
Zgaga/refluks
Pieczenie lub ból przełyku
Uczucie przeszkody/guli w gardle

Oddechowy

Objaw	Nie	Sporadycznie	Często	Silnie
Kaszel
Świszczący oddech
Duszność
Uczucie zaciskania gardła/krtani
Chrypka

Krążenie

Objaw	Nie	Sporadycznie	Często	Silnie
Kołatanie serca
Spadki ciśnienia
Zawroty głowy
Omdlenie/prawie omdlenie

Neurologiczne

Objaw	Nie	Sporadycznie	Często	Silnie
Ból głowy
Mgła mózgowa/trudności z koncentracją
Nietypowe zmęczenie
Niepokój podczas napadu

Oczy/nos

Objaw	Nie	Sporadycznie	Często	Silnie
Łzawienie
Świąd oczu
Katar/wodnista wydzielina
Zatkany nos

Układ moczowo-płciowy

Objaw	Nie	Sporadycznie	Często	Silnie
Nagłe parcie na mocz
Częstsze oddawanie moczu
Dyskomfort/pieczenie w obrębie miednicy

Charakterystyka epizodów

1. Czy objawy występują napadowo?

Tak Nie

2. Czy podczas jednego epizodu pojawiają się objawy z kilku różnych układów?

Tak Nie

3. Jak szybko po kontakcie z potencjalnym wyzwalaczem pojawiają się objawy?

Minuty 1-2 godziny Kilka godzin Następnego dnia Trudno określić

4. Jak długo trwa typowy epizod?

<30 min 30 min-2 h 2-6 h >6 h Objawy są praktycznie ciągłe

Czy objawy wyraźnie zmniejszają się po lekach przeciwhistaminowych, takich jak cetyryzyna, loratadyna, feksofenadyna, famotydyna lub ketotifen?

Tak Nie